Liike WEB Volledig Mondzorg 03678

Gegevens wijzigen of uitschrijven

Ben je verhuisd of heb je een nieuw telefoonnumer of e-mailadres kregen? Of wil jij je uitschrijven? Op deze pagina kan je dit zelf regelen.

Scroll down

Gegevens wijzigen of uitschrijven?

Gegevens wijzigen
Gegevens wijzigen
Uitschrijven
Uitschrijven

Welke gegevens mogen we wijzigen?

Vul hieronder nauwkeurig jouw gegevens in.

Jouw basisgegevens
Dit is een verplicht veld
Welke gegevens wil je wijzigen?
Dit is een verplicht veld
Wijzig je gegevens
Gezinsleden
Dit is een verplicht veld
gezinslid verwijderen

Dit is een verplicht veld

Wie mogen we uitschrijven?

Vul hieronder nauwkeurig jouw gegevens in.

Privacyregeling en geheimhouding

Patiënteninformatie wordt niet aan derden verstrekt zonder overleg met de tandarts en alleen met medeweten van de patiënt. Alle informatie blijft binnen het praktijkpand, behalve als het informatie betreft voor een specialist of huisarts, die de informatie nodig heeft voor medisch onderzoek (verwijzing). Voor de overdracht van het patiëntendossier aan een collega-tandarts is uitdrukkelijke toestemming vereist van de patiënt. Verhagen Mondzorg stuurt alleen informatie door als de patiënt hiertoe schriftelijk een verzoek heeft ingediend. Na retourneren van dit formulier, zal binnen 3 weken uw patiëntendossier naar de betreffende collega-tandarts verstuurd worden. Heeft u eerder, dan bovengenoemd termijn, de eerste afspraak, dan vernemen wij dit graag van u. Indien wij binnen 4 weken na het versturen van dit formulier niks van u hebben vernomen, zullen wij uw patiëntendossier archiveren in ons patiëntenbestand.
Voor het overdragen van uw patiëntendossier kunt u onderstaand formulier invullen.

Jouw gegevens
Dit is een verplicht veld
Gegevens tandarts voor de overdracht
Dit is een verplicht veld